Form Registrasi Event SISD | SEKOLAH NAUFAL & ZAHRA

Kembali

FORM BOOKING TRIAL

Nama

Jenjang/Unit

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nama Ayah

Nama Ibu

Email (Gunakan Email Aktif)

No. Handphone

Pilih Produk

Nilai Program (Rp)

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Masa Pranatal

Usia Saat Ibu Mengandung (Tahun)

Kondisi Ibu Saat Mengandung

Kondisi Bayi dalam Kandungan

Masa Pratus

Usia Kandungan Saat Lahir

Proses Kelahiran

Tempat Lahir, Waktu, Proporsi dan Kondisi Saat Lahir

Masa Posnatal

Pertumbuhan Tubuh / Fisik Setelah Lahir

Perkembangan Motorik Kasar (merangkak, duduk, berjalan, berlari dsb)

Perkembangan MotoriK Halus (memegang, menggenggam, menggunakan alat seperti pensil, menggambar, menulis, mencoret, dsb)

Perkembangan Bahasa Secara Umum

Aktivitas Berbicara

Kemampuan Kognitif Secara Umum ( menangkap, memahami intruksi / informasi baru )

Konsentrasi

Rentang Atensi / Perhatian

Kemampuan Adaptasi Sosial

Level Aktivitas (proporsi aktif tidaknya anak)

Keterarahan Aktivitas (Bertujuan / menikmati / asik beraktifitas tertentu)

Interaksi Anak Dengan Keluarga / Lingkungan Rumah (dekat / akur / sering konflik, dsb)

Kebiasaan Anak di Lingkungan Rumah

Keluhan / Kesulitan yang Sering Diungkapkan Anak

Perilaku “Sulit / Bermasalah“ yang sering diperlihatkan anak

Keluhan / kesulitan orang tua dalam mengasuh / mendidik anak yang bersangkutan

Penyakit / kelainan / kecelakaan berat yang pernah dialami anak ( yang memerlukan perawatan lama di rumah / RS ) serta jenis terapi yang pernah / sedang dijalani anak

Makanan yang tidak boleh dikonsumsi

Riwayat Alergi

Data / keterangan lain yang dianggap perlu untuk ditambahkan dan diketahui pihak sekolah